Saiba se o seu plano de saúde cobre cirurgia plástica e quais são as exceções. Entenda seus direitos e saiba como aumentar as chances de cobertura.
Muitas pessoas se perguntam se é possível realizar uma cirurgia plástica através do plano de saúde. A resposta é SIM, mas desde que haja o preenchimento de determinados requisitos.
Nesse artigo vamos explorar as possibilidades com base na legislação brasileira, e te explicar tudo o que você precisa saber para ter acesso ao seu procedimento de cirurgia plástica.
Nos acompanhe e tire suas dúvidas!
Quais são os Tipos de Cirurgia Plástica?
A cirurgia plástica abrange duas áreas distintas: a estética e a reparadora.
Enquanto os procedimentos estéticos visam aprimorar a forma física do paciente, englobando intervenções como a abdominoplastia, a rinoplastia e a lipoaspiração, entre outros, as cirurgias reparadoras têm como propósito corrigir ou restabelecer a função de uma área do corpo afetada por traumas, enfermidades ou anomalias de nascimento.
Compreender essa divisão é crucial para determinar a cobertura de planos de saúde para cada tipo de procedimento.
Mas Afinal, o Plano de Saúde Deve Cobrir Cirurgia Plástica?
Em regra, as operadoras de planos de saúde não oferecem cobertura para cirurgias plásticas estéticas, ou seja, aquelas realizadas por desejo do paciente para aprimorar a aparência sem uma necessidade clínica comprovada.
Essa prática está alinhada com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Entretanto, existem circunstâncias específicas em que o plano de saúde cobre a cirurgia plástica, especialmente quando se trata de procedimentos reparadores.
Estas intervenções estão relacionadas à recuperação de traumas e têm como objetivo corrigir deformidades ou condições que impactam a saúde física ou mental do paciente.
Assim, a cobertura do plano de saúde para cirurgia plástica se aplica quando há uma indicação médica clara e uma justificativa de natureza reparadora.
A seguir, exploraremos esses casos com mais detalhes
Quais são as Cirurgias Plásticas que Devem ser Cobertas pelo Plano de Saúde?
Conforme já mencionado, os planos de saúde são obrigados a cobrir cirurgias plásticas com finalidade reparadora.
Alguns exemplos importantes de procedimentos que podem ser incluídos na cobertura do plano são:
1) Cirurgias reparadoras pós-bariátricas: Pacientes submetidos à cirurgia bariátrica (redução de estômago) podem ter direito a cirurgias plásticas para remover o excesso de pele e corrigir deformidades resultantes da grande perda de peso. Essas cirurgias são consideradas cruciais para a saúde física e mental do paciente.
2) Reconstrução mamária em pacientes oncológicas: Mulheres que passaram por mastectomia (remoção parcial ou total da mama) devido ao câncer têm direito à reconstrução mamária pelo plano de saúde. Essa cirurgia é essencial para a reabilitação física e emocional da paciente. Assim, a mastectomia é um direito garantido por lei e deve ser coberta pelo plano de saúde.
3) Cirurgias para correção de defeitos congênitos: As cirurgias plásticas para corrigir condições congênitas, como lábio leporino, fenda palatina ou outras malformações que prejudicam a saúde e o bem-estar do paciente são cobertas pelos planos de saúde.
4) Cirurgias Reparadoras Após Acidentes ou Queimaduras: Se a cirurgia for necessária para corrigir sequelas de acidentes ou queimaduras que afetem a funcionalidade ou a saúde do paciente, o plano de saúde deve cobrir.
Quando o Plano de Saúde não Cobre Cirurgia Plástica?
O plano de saúde não tem o dever de cobrir procedimentos de cirurgia plástica com objetivo estético, como a lipoaspiração, implante de silicone ou rinoplastia. Isso se deve ao fato de serem considerados procedimentos eletivos, sem necessidade médica comprovada, a não ser que exista uma justificativa médica de natureza reparadora.
Em caso de dúvidas sobre a cobertura de um determinado procedimento, é recomendado consultar o médico responsável e a operadora do plano de saúde.
O que Diz a Lei sobre Cirurgias Plásticas pelo Plano de Saúde?
De acordo com as normas da ANS, as operadoras são obrigadas a cobrir cirurgias plásticas consideradas indispensáveis para a saúde do paciente e que estejam incluídas na lista de procedimentos obrigatórios, conforme mencionado anteriormente.
O Rol de Procedimentos da ANS é um catálogo que especifica quais os tratamentos e cirurgias que os planos de saúde devem cobrir.
Essa lista é atualizada regularmente e inclui procedimentos médicos essenciais, como a cirurgia reparadora após câncer, acidentes e doenças graves.
Procedimentos estéticos não fazem parte dessa lista obrigatória.
Exemplo prático: cobertura de abdominoplastia
Considere um paciente que, após uma cirurgia bariátrica, perdeu uma quantidade significativa de peso e desenvolveu excesso de pele abdominal, resultando em irritações, infecções recorrentes e problemas de postura. Nesse cenário, o plano de saúde pode cobrir a abdominoplastia, pois o procedimento é considerado reparador.
O propósito não é meramente estético, mas sim visa melhorar a qualidade de vida do paciente e prevenir complicações de saúde.
Por outro lado, se a abdominoplastia for solicitada por alguém sem histórico de grandes perdas de peso, com o único objetivo de aprimorar a aparência estética, a cobertura provavelmente não será concedida.
Exemplo prático: cesariana eletiva
Um exemplo que se desvia da regra geral é a cesariana eletiva.
Mesmo que a paciente opte por realizar a cesárea, mesmo sem indicação médica, o procedimento é coberto pelos planos de saúde, conforme regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A cesariana está incluída na lista de procedimentos obrigatórios que devem ser cobertos pelas operadoras de saúde.
O Que Fazer se o Plano de Saúde Negar a Cobertura
Solicite a Justificativa por Escrito: Peça ao plano de saúde uma justificativa formal da negativa.
Consulte um Advogado Especializado: Um advogado especializado em direito à saúde pode analisar o caso e orientar sobre as medidas legais a serem tomadas.
Procure a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar): Registre uma reclamação na ANS, que é o órgão regulador dos planos de saúde.
Ação Judicial pode ser um caminho: Em muitos casos, é necessário ingressar com uma ação judicial para garantir a cobertura da cirurgia.
Quais são os Documentos Necessários para Solicitar a Cobertura da Cirurgia Plástica?
Para solicitar a cobertura da cirurgia plástica pelo plano de saúde, será necessário apresentar os seguintes documentos:
1) Requerimento: Preencha o formulário de solicitação de autorização para o procedimento, disponibilizado pelo seu plano de saúde.
2) Laudo médico: Forneça um laudo médico detalhado, emitido por um médico especialista, que justifique a necessidade do procedimento.
3) Exames complementares: Apresente todos os exames complementares solicitados pelo médico, como tomografias, ressonâncias magnéticas, etc.
4) Documentos pessoais: Carteira de identidade, CPF e cartão do plano de saúde.
Dicas Importantes
1) Conheça o seu contrato com o plano de saúde: Leia atentamente as cláusulas do seu contrato com o plano de saúde para entender quais cirurgias são cobertas.
2) Tenha um laudo médico detalhado: Solicite ao seu médico um laudo detalhado que justifique a necessidade da cirurgia para a sua saúde.
3) Documente tudo: Guarde todos os documentos relacionados à solicitação da cirurgia, como laudos médicos, negativas do plano de saúde e comprovantes de pagamento.
A importância de Conhecer seus Direitos como Consumidor de Plano de Saúde
Muitas vezes pacientes deixam de realizar procedimentos importantes por acreditarem que não terão a cobertura do plano de saúde, quando, na verdade, a cirurgia pode ser considerada reparadora e, portanto, deve ser custeada pela operadora.
Por isso, é fundamental entender as condições e os direitos relacionados à cobertura de cirurgias plásticas.
Antes de marcar ou não qualquer procedimento, converse com um médico de confiança (o profissional pode dar exemplos de casos ocorridos com outros pacientes), informe-se com a operadora do plano e, se necessário, busque suporte de um advogado especializado em direito à saúde.
A cobertura de cirurgias plásticas pelos planos de saúde é um tema complexo, mas com a informação correta e o apoio de profissionais especializados, é possível garantir seus direitos.
Não hesite em buscar ajuda e lutar pelo que é seu por direito.
Sheyla Kaczerski Coelho
OAB/RS 102.292
Advogada em Direito da Saúde
